Conférence de presse DFI / OFAS du 29 juin 1999

Nouvelles prestations à la charge de l'assurance-maladie sociale pour l'an 2000 (1)

Résumé de l'exposé de Otto Piller, directeur de l'OFAS

• L'adaptation de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS) et de ses annexes poursuit deux objectifs: permettre la prise en charge obligatoire de nouvelles prestations nécessaires qui sont efficaces, appropriées et économiques, et ne pas autoriser le remboursement de prestations qui ne satisfont pas à ces critères.
• Les nouveautés sont peu nombreuses. C'est signe que la phase d'adaptation, due à l'introduction de la LAMal, qui servait à combler les lacunes dans le domaine des prestations touche à sa fin ("courant normal").
• On estime le volume des coûts des modifications décidées dans le domaine des prestations médicales à 5 millions de francs par an. Les coûts liés aux demandes rejetées ou renvoyées dans ce domaine dépassent largement 50 millions de francs par an. Quant aux nouveautés dans le domaine des moyens et appareils, on s'attend à des coûts annuels supplémentaires d'environ 280 000 francs.

Aide à la lecture : tous les changements figurent dans le texte de la modification de l'ordonnance ainsi que dans les adaptations marquées en italique gras des annexes 1 (prestations médicales spéciales) et 2 (liste des moyens et appareils) de l'OPAS.

Les modifications relatives aux prestations obligatoirement prises en charge comprennent :

• de nouvelles méthodes d'observation en médecine du sommeil, en remplacement de méthodes à la fois plus anciennes et plus coûteuses;
• des précisions concernant les vaccinations (vaccins ROR et contre la grippe);
• l'adaptation des critères autorisant une greffe cutanée (autograft de la peau) suite à de graves lésions (prolongation de la période d'évaluation, admission d'un autre fournisseur de prestations).

Traitement de l'adiposité (traitement de de l'obésité) :

• précision de la réglementation portant sur le traitement chirurgical de l'adiposité: les opérations chirurgicales ne font partie des prestations obligatoires que dans des cas extrêmes d'excès de poids et à condition qu'ils provoquent des atteintes spécifiques à la santé. Les indications pour une opération font l'objet d'une réglementation plus stricte et les méthodes éprouvées au stade actuel des connaissances seront désormais les seules admises. En outre, l'indice de masse corporelle IMB (Body Mass Index, BMI) servira d'ordre de grandeur en remplacement du controversé "poids idéal". Enfin, les traitements seront effectués dans des centres qualifiés qui devront disposer d'une équipe interdisciplinaire expérimentée en chirurgie, psychothérapie, conseils nutritionnels et médecine interne.
• prise en charge obligatoire du "Xenical" en tant que traitement médicamenteux de l'obésité, moyennant des conditions strictes et une durée limitée à 2 ans (voir le communiqué de presse séparé).

Prestations rejetées ou reportées :

• parmi les prestations rejetées figurent la thérapie par ondes de choc en orthopédie, les protège-hanche ou la viscosupplémentation en cas de gonarthrose.parmi les prestations reportées figure la fertilisation in-vitro, qui nécessite l'adoption préalable de la loi sur la médecine de la procréation.

La liste des moyens et appareils (LiMA, annexe 2 de l'OPAS) comporte un grand nombre de modifications liées principalement à l'harmonisation avec l'assurance-invalidité. Les autres adaptations concernent :

• l'oxygénothérapie: actualisation sur le plan technique (admission de l'oxygène liquide et des systèmes mobiles). Les montants maximaux remboursables sont parallèlement abaissés au niveau du marché. Cette disposition entrera en vigueur le 1^er juillet 1999.
• les aides visuelles: la limite d'âge pour le remboursement annuel est relevée de 15 à 18 ans et coïncide ainsi avec le changement de catégorie d'assuré. L'exigence d'une ordonnance médicale pour chaque nouvelle adaptation à partir de 46 ans tombe.

Liste des analyses

• Aucune modification n'interviendra l'année prochaine. On a en particulier rejeté des extensions d'indication et un petit nombre de nouvelles analyses, pour un montant total d'environ 14 millions de francs. Ce domaine nécessite toutefois une révision (pratique illégale de ristournes entre laboratoires et médecins leur adressant des clients).