Office fédéral des assurances sociales OFAS

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AMAL | Les prestations

Une assurance de base complète

Les assureurs-maladie garantissent à l'ensemble de la population la couverture nécessaire dans les cas suivants:

  • maladie,
  • accident (en l'absence de toute autre couverture en cas d'accidents),
  • maternité (frais d'accouchement, d'examens préventifs pendant la grossesse et après l'accouchement, de cours de préparation à l'accouchement et de conseils en matière d'allaitement). 

L'obligation légale couvre pour l'essentiel la totalité des traitements ambulatoires par les médecins et chiropraticiens ainsi que les médicaments et les analyses sur ordonnance, les physiothérapies et ergothérapies, le séjour en division commune des hôpitaux figurant sur la liste du canton de résidence ou celle du canton où se situe l'hôpital. Si un traitement est dispensé dans un hôpital qui ne figure pas sur la liste du canton de résidence, son remboursement est pris en charge au maximum à concurrence du coût dans un hôpital répertorié dans le canton de résidence, à moins que ce traitement ne soit dispensé à l'extérieur pour des raisons médicales ou en cas d'urgence.

Ces prestations sont également allouées en cas d'accident (à titre subsidiaire) et en cas de maternité.

L'assurance de base comprend également des contributions aux examens, aux traitements et aux soins fournis à domicile (par un service Spitex ou un spécialiste prodiguant des soins) ou dans un établissement médico-social, aux mesures de réhabilitation médicale et à diverses mesures de prévention médicale, ainsi qu'aux cures balnéaires et aux frais de transport et de sauvetage. Elle ne prend en charge les frais des soins dentaires que s'ils sont liés à des maladies graves du système de mastication ou des maladies graves spécifiques.

Séjour à l'étranger

L'assurance de base des soins assume les frais de traitement à l'étranger lorsque l'assuré a besoin de soins d'urgence lors d'un séjour temporaire à l'étranger et que le retour en Suisse n'est pas indiqué. Dans les Etats hors UE/AELE, l'assurance couvre au maximum le double des frais qui auraient été encourus pour le traitement correspondant en Suisse. Lors d'un séjour dans un pays de l'UE ou de l'AELE les assurés doivent emporter la carte européenne d'assurance-maladie fournie par leur assureur. Cette carte permet le remboursement des prestations médicales nécessaires, aux conditions prévues par le droit du pays en question.

Suspension de l'assurance-accidents

Les salariés assurés selon la LAA peuvent, en vertu de l'art. 8 LAMal, faire suspendre la couverture accidents par l'assurance-maladie; la prime est réduite en conséquence. L'assureur-maladie couvre les frais résultant d'un accident dès que cesse la couverture des accidents en vertu de la LAA (par exemple en cas de retraite ou de temps de travail inférieur à huit heures par semaine). L'employeur est tenu d'informer par écrit ses salariés, avant la fin des rapports de travail ou de la couverture des accidents non professionnels, qu'ils doivent avertir leur assureur-maladie de l'extinction de la couverture accidents. L'assuré doit informer l'assureur-maladie dans le mois qui suit la communication de l'employeur. L'assureur perçoit alors à nouveau l'intégralité de la prime.

Attention: les salariés qui travaillent moins de huit heures par semaine pour un employeur ne sont pas assurés contre les accidents non professionnels. Dans ce cas, il ne faut pas renoncer à la couverture des accidents par l'assurance-maladie.

Participation aux coûts

Les assurés doivent participer aux coûts de toutes les prestations prises en charge (à la seule exception de la maternité). Les assurés adultes doivent assumer une franchise annuelle de 300 francs au moins. En outre, pour les coûts qui dépassent cette somme, une quote-part de 10 % est perçue jusqu'à concurrence de 700 francs par année civile au maximum. Les enfants ne paient aucune franchise. Pour eux, la quote-part maximale est de 350 francs par année civile.

De plus, les assurés doivent payer une contribution journalière aux frais de séjour hospitalier de 15 francs. Ne sont pas tenus de payer cette contribution les enfants jusqu'à 18 ans, les jeunes adultes en formation jusqu'à 25 ans et les femmes bénéficiant de prestations de maternité.

Assurances complémentaires

Dans ce domaine, les assureurs bénéficient d'une liberté relativement grande dans la définition de leur offre et dans la fixation de leurs primes. Ils peuvent émettre des réserves de santé ou refuser l'admission (par exemple en raison de l'âge). Les conditions des assurances complémentaires sont soumises au droit des assurances privées, également pour ce qui a trait aux primes.

Assurances complémentaires pour des prestations plus étendues

Les assureurs-maladie proposent avec les assurances complémentaires facultatives des prestations qui dépassent celles de l'assurance obligatoire des soins. En font partie, par exemple:

  • la couverture des frais d'hospitalisation en division semi-privée ou privée;
  • les prestations des médecines naturelles, ou les traitements de la médecine alternative ou complémentaire;
  • les prestations qui dépassent celles de l'assurance obligatoire des soins pour des moyens auxiliaires (lunettes, lentilles de contact, prothèses orthopédiques);
  • une participation aux coûts pour les soins dentaires et les traitements d'orthodontie.

Dernière modification : 01.01.2013

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